Title: СБЕРЕГАТЕЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Author: .
Last saved by: Ланцевич

Страховое Открытое Акционерное Общество “Регион”
193124,  г. Санкт-Петербург, ул. Красных Текстильщиков, 2
тел/факс (812) 329-5151, 329-5157, 329-5150
________________________________________________________________________
В СОАО “Регион”

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ

Прошу заключить договор смешанного страхования жизни на основании “Правил смешанного страхования жизни” в соответствии с указанной в настоящем заявлении информацией:
Страхователь: (фамилия, имя, отчество полностью)  
_____________________________________________________________________    
домашний адрес: ______________________________________________________ 
контактный телефон:___________________

Застрахованные: (фамилия, имя,  отчество) 
_____________________________________________________________________    
дата рождения: _______________
домашний адрес: _______________________________________________________ 
контактный телефон: _____________________

Выгодоприобретатель: (фамилия, имя, отчество полностью)            
_____________________________________________________________________    
домашний адрес: _______________________________________________________ 
контактный телефон: _____________________

Страховая сумма:
___________________________________________________________

Страховая премия уплачивается (нужное подчеркнуть):
единовременно      ежегодно           раз в полгода               ежеквартально                    ежемесячно

Срок действия договора страхования (нужное подчеркнуть):
1 год               3 года             5 лет

Подпись Страхователя: _______________________
Дата заявления: _________________

ВНИМАНИЕ!
Графа “Выгодоприобретатель” заполняется только в том случае если Страхователь и Застрахованный одно и то же лицо.